Серцево – судинні захворювання (ССЗ) у вагітних жінок

zaikaСерцево – судинні захворювання (ССЗ) у вагітних жінок займають перше місце серед всієї екстрагенітальної патології. У вагітних можуть зустрічатися будь-які хвороби серця – від незначного пролапса мітрального клапана, який практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, до синдрому Ейзенменгера, за якого вкрай високим є ризик материнської смерті. Найчастішими клінічно значущими видами кардіологічної патології в акушерській практиці є: вроджені вади серця, набуті вади серця, кардіоміопатії, інфекційний ендокардит.

Вагітність у більшості випадків призводить до погіршення перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, яких не було до вагітності (серцева недостатність, аритмії). Кардіологічні ускладнення (аритмії, тромбоемболії, порушення мозкового кровообігу, розшарування аорти) інколи трапляються під час вагітності у раніше здорових жінок. Окрім того, вагітність може спричиняти перипартальну кардіоміопатію, що проявляється серцевою недостатністю. Іноді хвороба, що раніше перебігала приховано, вперше клінічно проявляється і відтак діагностується у вагітної.

Розповсюдженість органічних хвороб серця серед вагітних становить 10–20 на 1000.

В останній час спостерігається збільшення числа вагітних та породіль, що страждають на серцево – судинні захворювання, що пояснюється рядом причин:

  • ранньої діагностикой захворювань серця,
  • розширенням показів до зберігання вагітності,
  • збільшенням групи жінок, що оперовані на серці, та числа серйозно хворих жінок, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують зберегти вагітність, будучи впевненими в успіху медичної наукі и практики.

Зміни в організмі жінки під час вагітності

Найбільш важливою зміною роботи серця під час вагітності є збільшення серцевого викиду. У стані спокою максимальне його збільшення становить 30-45% від величини серцевого викиду до вагітності. Наростання цього показника відбувається вже на 4-8-му тижні, максимальне збільшення серцевого викиду відбувається на 20-24-му тижні; на 28-32-му тижні; 32-34-му тижні.

На величину серцевого викиду значний вплив мають зміни положення тіла вагітної. У міру наростання серцевого викиду, збільшується робота лівого шлуночка і досягає максимуму (33-50%) на 26-32-му тижні вагітності. Різке зростання роботи лівого і правого шлуночків відзначається під час пологів (30-40%). У ранньому післяпологовому періоді робота лівого шлуночка наближається до величини, яка визначається в кінці терміну вагітності. Завдяки зростаючому притоку крові до серця, зменшення розмірів матки, підвищення в’язкості крові знову посилюється робота серця на 3-4 день після пологів. Все це може загрожувати жінці з серцево-судинні захворювання розвитком декомпенсації кровообігу перед пологами, під час пологів і після них.

Об`єм циркулюючої крові (ОЦК) збільшується вже в першому триместрі вагітності і досягає максимуму до 29-36-му тижні. У пологах зміни ОЦК зазвичай не відзначаються, але він помітно знижується (на 10-15%) в ранньому післяпологовому періоді. Однак у жінок, які страждають серцево-судинними захворюваннями, часто бувають набряки, в тому числі так звані внутрішні. ОЦК може збільшуватися за рахунок надходження в кровоносне русло великої кількості позасудинний рідини, що може призвести до розвитку серцевої недостатності, аж до набряку легенів. Через різке виключення матково-плацентарного кровообігу, усунення здавлення нижньої порожнистої вени відразу після народження плода відбувається швидке збільшення ОЦК, яке хворе серце не завжди може компенсувати збільшенням серцевого викиду.

Споживання організмом кисню під час вагітності наростає і перед пологами перевищує вихідний рівень на 15-30%. Це пов’язано із зростанням потреб плоду і матері, а також зі збільшенням навантаження на материнське серце. Крім того, виявлено пряму залежність між масою тіла плода та ступенем збільшення споживання кисню матір’ю. На самому початку пологів відбувається збільшення споживання кисню на 25-30%, під час перейм на 65-100%, у другому періоді на 70-85%, на висоті потуг на 125-155%. У ранньому післяпологовому періоді споживання кисню все ще залишається підвищеним на 25% в порівнянні з дородовому рівнем. Різке підвищення споживання кисню під час пологів є значним фактором ризику для породіль із захворюванням серцево-судинної системи.

Синдром здавлення нижньої порожнистої вени у вагітних жінок не можна розцінювати як ознаку захворювання. Швидше це прояв недостатньої адаптації серцево-судинної системи до обумовленого збільшення тиску матки на нижню порожнисту вену і зменшення венозного повернення крові до серця, внаслідок чого відбувається зниження артеріального тиску (при різкому зниженні настає непритомність), а при падінні систолічного артеріального тиску – втрата свідомості. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени може проявлятися занепокоєнням, відчуттям нестачі повітря, почастішанням дихання, запамороченням, потемніння в очах, зблідненням шкірних покривів, потовиділенням, тахікардією. Ці ознаки можуть бути і при інших шокових станах. Але на відміну від останніх, відзначають різке підвищення венозного тиску на ногах при зміненому венозному тиску на руках.

Найчастіше синдром виникає при багатоводді, вагітності крупним плодом, при артеріальній та венозній гіпотонії, при багатоплідді, у вагітних маленького зросту. Особливого лікування звичайно не потрібно. При виникненні синдрому здавлення нижньої порожнистої вени досить негайно повернути жінку на бік. Перші ознаки розладу зазвичай з’являються у жінок, що лежать в положенні на спині. Необхідно знати, що при вираженому тривалому здавленні нижньої порожнистої вени знижується матковий і нирковий кровообіг, погіршується стан плода. Можливі такі ускладнення, як передчасне відшарування плаценти, тромбофлебіти і варикозне розширення вен нижніх кінцівок, гостра і хронічна гіпоксія плоду.

Говорячи про значення поєднання хвороб серця і судин з вагітністю необхідно відзначити, що вагітність і зумовлені нею зміни обміну речовин, маси тіла (збільшення на 10-12 кг до кінця вагітності), водно-сольового обміну (за час вагітності загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л), вже до 10 тижня вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують перебіг серцево-судинного захворювання.

Загальні відомості по веденню вагітних, хворих ССЗ

Госпіталізація вагітної із захворюванням серця залежить від ступеню ризику та здійснюється у плановому порядку 1-3 рази.

Планова госпіталізація:

  • у І триместрі (ІІІ и IV ступені ризики) – вирішенню питання переривані вагітності в условиях кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення (за згоди хворої);
  • у 26-32 тіжні (ІІ-IV ступені ризики) – обстеження з метою виявлення можливости ускладнень, призначення необхідного лікування, консультацій; це питання вирішується спільно кардіологом, анестезіологом, акушером-гінекологом, при необхідності з залученням лікарів інших спеціальностей, а так само консультування в науково – дослідних інститутах кардіохірургії, акушерства і гінекології з метою вирішення питання про місце і метод розродження;
  • у пізньому терміні вагітності (І-IV ступені ризики) – підготовка и проведення розродження в умовах родопомічніх закладів ІІІ – ІV рівня надання акушерської допомоги з урахуванням консультативних рекомендацій.

При появі ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, виникненні миготливої аритмії, пізнього гестозу вагітних або вираженій анемії хвору необхідно госпіталізувати незалежно від терміну вагітності.

До теперішнього часу, багато лікарі вважали, що розродження в термін за допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує летальність вагітних, які страждають вадами серця. З сучасних позицій кардіологічними показаннями до планового кесаревого розтину є:

  • аневризма аорти будь-якого генезу;
  • коарктація аорти;
  • значна систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду < 40%);
  • констриктивний перикардит.

Рішення щодо планового розродження абдомінальним шляхом приймають також у випадках відсутності умов до вкорочення потуг (сідничне передлежання, вузький таз, ін.) у хворих ІІІ та IV ступенів ризику, а також за необхідності дострокового розродження у разі недостатньої зрілості шийки матки.

Методи обстеження вагітних з захворюваннями серцево – судинної системи в умовах відділення

  1. Анамнез – може містити важливу інформацію про час виникнення захворювання ревматизмом, тривалості існування вади серця, кількості перенесених ревматичних атак, порушеннях кровообігу і т.д.
  2. Електрокардіографія – реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м’язі при її порушенні.
  3. Ехокардіографія – застосовують для вивчення гемодинаміки і кардіодинаміки, визначення розмірів та обсягів порожнин серця, оцінки функціонального стану міокарда. Метод нешкідливий для матері і плоду.
  4. Дослідження кислотно-лужного стану.
  5. Дослідження крові.
  6. Холтерівське моніторування ЕКГ.

З метою досконалого підходу до ведення жінок з захворюваннями серцево – судинної системи у відділенні патології вагітності та екстрагенітальної патології Житомирського обласного перинатального центру введено посади лікаря кардіологата та лікаря функціональної діагностики.

Вагітні груп І та ІІ ступенів ризику народжують у фізіологічному терміні після спонтанного початку пологової діяльності.

Хворі груп ІІІ та ІV ступенів ризику нерідко потребують планової індукції родів, аби медичну допомогу їм надавала мультидисциплінарна бригада найдосвідченіших і кваліфікованих спеціалістів. Термін розродження таких хворих визначають індивідуально залежно від характеру патології та наявності ускладнень у матері і стану плода.

Оптимальний спосіб знеболення пологової діяльності у кардіологічних хворих – епідуральна аналгезія, питання застосування епідуральной аналгезії вирішується сумістно лікарями акушерамі – гінекологамі, анестезіологом, кардіологом.

Специфічними кардіологічними протипоказаннями до епідуральної анестезії є:

  • обструкція вихідного тракту лівого шлуночка;
  • стеноз устя аорти.

Оптимальне положення роділлі в пологах – на лівому боці (дозволяє зменшити навантаження на серде під час переймів і потуг та в інтервалах між ними) або напівсидячи.

Опероване серце

Останнім часом все частіше зустрічаються вагітні жінки, які перенесли операцію на серці до вагітності і навіть під час вагітності. Тому введено поняття про так званий оперувати серце взагалі і при вагітності зокрема.

Хірургічне лікування хвороб серця під час вагітності застосовують у плановому (має великі переваги) або екстреному порядку.

Цілком безпечними для плода та перебігу вагітності є кардіохірургічні втручання, що виконуються без застосування штучного (екстракорпорального) кровообігу. Операції, що потребують штучного кровообігу, часто призводять до самовільного переривання вагітності/передчасних родів або антенатальної загибелі плода.

Окрім торакотомічних операцій, під час вагітності широко застосовують малоінвазивні черезшкірні ендоваскулярні втручання (балонна дилатація, катетерна абляція тощо), імплантацію електрокардіостимулятора та інші прийоми «агресивної кардіології».

Якщо хвороба серця є операбельною, і операція не потребує штучного кровообігу, хірургічне лікування – найкраща альтернатива перериванню вагітності у пізньому терміні.

Планову операцію на серці проводять у період між 16 та 26 тижнями вагітності. Цей оптимальний термін характеризується безпечністю для плода, найменшим ризиком переривання вагітності та залишає достатньо часу для реабілітації хворої до настання родів.

Слід пам’ятати про те, що далеко не завжди корегуючі операції на серці призводять до ліквідації органічних змін до клапанному апараті або усунення вроджених аномалій розвитку. Нерідко після хірургічного лікування спостерігається рецидив основного захворювання, наприклад у вигляді рестенозу при комиссуротомии.

Санаторне оздоровлення

Важливий етап ведення кардіологічної хворої під час вагітності, здійснюється санаторно у спеціалізованому відділенні для вагітних .

Тривалість курсу санаторного оздоровлення – не менше 24 днів, оптимальний термін – від 16 до 32 тижнів.

Протипоказання до санаторного оздоровлення:

  • IV ступінь ризику;
  • декомпенсація/прогресування основного захворювання, наявність гострих ускладнень;
  • загроза викидня чи передчасних пологів;
  • прееклампсія;
  • термін вагітності більше 36 тижнів.

Завідувачка відділенням патології вагітності та екстрагенітальної патології

Житомирського обласного перинатального центру 

Заіка Л.В.